- Najczęstsze objawy zgłaszane przez pacjenta
- Stopnie klinicznego nasilenia obrzęku limfatycznego
- Badania obrazowe w diagnostyce obrzęku limfatycznego
Szybka diagnostyka obrzęku limfatycznego w przebiegu choroby nowotworowej jest niezmiernie ważna ze względu na znaczenie, jakie ma rozpoczęcie terapii od jak najwcześniejszego stopnia zaawansowania obrzęku.
Obrzęk limfatyczny może wystąpić u pacjentów, u których w przeszłości rozpoznano chorobę nowotworową i być skutkiem ubocznym przeprowadzonej terapii przeciwnowotworowej. Może też pojawić się u chorych z aktywnym procesem nowotworowym, jako wynik postępu choroby.
Ważne jest, by pacjenci z grupy ryzyka wystąpienia obrzęku limfatycznego, byli poinformowani nie tylko o zasadach postępowania profilaktycznego, ale także umieli rozpoznać wczesne sygnały pojawiającego się obrzęku.
Najczęstsze objawy zgłaszane przez pacjenta
W początkowym okresie narastania obrzęku chory może nie odczuwać żadnych niepokojących dolegliwości. Z czasem, gdy obrzęk nasila się, mogą pojawić się takie objawy jak:
- uczucie ciężkości kończyny objętej obrzękiem,
- ograniczenie ruchów w stawach,
- uczucie obrzmienia i napięcia skóry,
- drętwienie, mrowienie w obrębie kończyny,
- problemy z założeniem ubrań na obrzękniętą kończynę np. rękawa bluzki lub obuwia,
- w miarę zaawansowania obrzęku może dojść do wypadanie włosów na zajętej kończynie.
Dolegliwości te nie powinny być lekceważone, nawet jeżeli brak jest widocznych zmian objętości kończyny.
Typowy obrzęk limfatyczny można rozpoznać po następujących cechach:
- asymetria kończyn (obrzęk limfatyczny najczęściej dotyka kończyny po jednej stronie),
- skóra jest blada, bez podwyższonej temperatury,
- brak bolesności,
- dodatni objaw Stemmera (nie można uchwycić i unieść obrzękniętej skóry na paluchu lub drugim palcu),
- w zaawansowanej postaci obrzęku możliwe jest wystąpienie powikłań skórnych takich jak: brodawki skórne, grzybica palców, róża.
Na podłoże limfatyczne obrzęku mogą wskazywać ponadto:
- przebyte operacje przebiegające z usunięciem węzłów chłonnych,
- przebyta radioterapia,
- lokalizacja pierwszych objawów obrzęku: rozpoczęcie obrzęku od części proksymalnej kończyny (bliżej tułowia) i stopniowe zajmowanie dystalnej (końcowej) jej części.
W praktyce klinicznej diagnostyka obrzęku klinicznego opiera się na badaniu podmiotowym (wywiad z pacjentem) oraz badaniu przedmiotowym (oglądanie, badanie palpacyjne). Uzupełnieniem może być dokonanie pomiarów metrycznych przy pomocy taśmy krawieckiej kończyny obrzękniętej oraz zdrowej. Pomiary obwodu kończyny dokonuje się w wyznaczonych punktach, a uzyskane wyniki można przeliczyć na objętość kończyny. Na tej podstawie można dokonać oceny stopnia zaawansowania obrzęku limfatycznego oraz monitorować przebieg terapii.
Stopnie klinicznego nasilenia obrzęku limfatycznego
Wyróżnia się 4 stopnie zaawansowania klinicznego obrzęku limfatycznego, które są definiowane w następujący sposób:
- Stopień 0 (utajniony, przedkliniczny) – Układ limfatyczny nie funkcjonuje prawidłowo, ale dzięki mechanizmom kompensacyjnym nadal odprowadza płyn z przestrzeni międzykomórkowej. Ze względu na brak widocznego obrzęku, ten stopień można potwierdzić jedynie badaniem funkcjonalnej limfoscyntygrafii.
- Stopień 1 (odwracalny) – Pojawia się miękki, ciastowaty obrzęk, który jest tymczasowo odwracalny, jeżeli chora kończyna zostanie uniesiona na dłuższy okres czasu. Cechą charakterystyczną jest wystąpienie wgłębienia po zastosowaniu zewnętrznego ucisku. Uciśnięcie palcem obrzękniętej kończyny pozostawia na skórze widoczny dołek, który powoli ulega odkształceniu.
- Stopień 2 (nieustępujący samoistnie) – Dalsze zaawansowanie obrzęku limfatycznego prowadzi do zwłóknienia w obrębie tkanek. Obrzęk jest twardszy, ucisk palcem nie powoduje powstania wgłębienia. Obrzęk nie ustępuje po uniesieniu kończyny.
- Stopień 3 (tzw. słoniowacizna) – Najbardziej zaawansowane stadium obrzęku limfatycznego, charakteryzujące się masywnym obrzękiem o twardej konsystencji, który prowadzi do znacznego zniekształcenia kończyny. W stopniu tym dochodzi do rogowacenia skóry oraz istnieje zwiększone ryzyko powikłań takich jak róża, grzybica, przetoki limfatyczne.
Badania obrazowe w diagnostyce obrzęku limfatycznego
Badania obrazowe są badaniami dodatkowymi, które mogą pozwolić na ustalenie przyczyny obrzęku oraz postawienie ostatecznej diagnozy.
Podstawowym badaniem obrazowym jest limfoscyntygrafia, która pozwala na potwierdzenie uszkodzenia układu chłonnego oraz ocenę stopnia zaawansowania obrzęku limfatycznego. Badanie to polega na podskórnym podaniu radioznacznika w grzbietową powierzchnię dłoni lub grzbietową powierzchnię śródstopia. Badanie wykonuje się w obu kończynach, w celu porównania otrzymanego obrazu.
W warunkach fizjologicznych podany radioznacznik jest szybko (w ciągu kilku minut) wychwytywany przez naczynia limfatyczne i transportowany do węzłów chłonnych. Dzięki zastosowaniu gamma-kamery, wykonuje się obrazowanie wychwytu znacznika przez węzły chłonne.
Przy zaawansowanym obrzęku limfatycznym tylko niewielka ilość znacznika jest wychwytywana, pozostała część zachowuje aktywność w miejscu podania. Dodatkowo obserwuje się skórny odpływ chłonki.
Badanie limfoscyntygraficzne, pomimo wykorzystywania radioznacznika, jest uznawane za bezpieczne dla chorego i może być powtarzane kilkakrotnie. Dawka promieniowania, którą otrzymuje pacjent podczas badania, jest niewielka. Podany radioznacznik po kilkunastu godzinach ulega rozpadowi i promieniowanie emitowane przez chorego jest nieistotne. Ze względów bezpieczeństwa, zaleca się pacjentom by przez 24 godziny od podania znacznika, unikali kontaktu z małymi dziećmi oraz kobietami w ciąży.
Inne badania obrazowe wykonywane w diagnostyce obrzęku limfatycznego w przebiegu choroby nowotworowej to tomografia komputerowa oraz rezonans magnetyczny. Wykonuje się również badanie USG metodą Dopplera, które jest pomocne we wstępnej diagnostyce pozwalające na wykluczenie zakrzepicy.
Bibliografia:
- Lymphedema (PDQ®) – Health Professional Version- National Cancer Institute, (data dostępu 03.03.2018)
- R. Piotrowicz, M. Ciecierski, A. Jawień, Obrzęki limfatyczne-patomechanizm i diagnostyka, Przewodnik Lekarza 2000, 7, 70-72.
- J. Łuczak, J. Kozikowska, Obrzęk limfatyczny – patomechanizm, podział, zasady leczenia, Przewodnik Lekarza, vol.4, 5/2001, 48-54.
- A. Spannbauer, Dziesięć uwag praktycznych w związku z leczeniem obrzęków limfatycznych kończyn dolnych, Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2007; 2: 87–90.
- M. Naglak, Terapia obrzęku limfatycznego w zaawansowanej chorobie nowotworowej, (W) H. Batura-Gabryel, S. Grodecka-Gazdecka, R. Ramlau, J. Łuczak (red.) Praktyczny przewodnik po diagnostyce i terapii chorób nowotworowych, Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, Poznań 2017.
- B. Chrapko, M. Pachowicz, Medycyna nuklearna (W) M. Łuczyk, Z. Szadowska-Szlachetka, B. Ślusarska (red.) Standardy i procedury w pielęgniarstwie onkologicznym, PZWL, Warszawa 2017.
- H. Tomczak, W. Nyka, Przydatność limfoscyntygrafii w ocenie rehabilitacji chorych z obrzękiem limfatycznym, Rehabilitacja Medyczna 2006, Tom 10, Nr 4. (data dostępu 12.03.2018).
