Nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych przez pacjentów

348
Nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych przez pacjentów

W ostatnich latach systematycznie wzrasta możliwość zastosowania leczenia przeciwnowotworowego w warunkach domowych. Warunkiem koniecznym skuteczności takiej formy leczenia jest pełna i świadoma współpraca chorego, zwłaszcza systematyczne przyjmowanie przez niego zleconych leków. Przestrzeganie zaleceń terapeutycznych, które w języku angielskim określane jest jako adherence albo compliance, oznacza stopień, w jakim zachowanie pacjenta dotyczące przyjmowania leków, przestrzegania diety, zmiany stylu życia jest zgodne z zaleceniami medycznymi.

Zjawisko nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych jest od wielu lat badane wśród chorych na choroby przewlekłe takie jak nadciśnienie tętnicze czy cukrzyca. Wydawać by się mogło, że pacjenci z chorobą nowotworową, która postrzegana jest jako śmiertelna, będą przestrzegać wszystkich zaleceń lekarskich, które pozwolą im na dłuższe życie. Przeprowadzone badania ujawniły jednak, że na skutek różnych przyczyn nie wszyscy chorzy stosują się do zaleceń terapeutycznych. Przykładem może tu być stosowanie tamoksifenu u kobiet w uzupełniającej, pięcioletniej hormonoterapii raka piersi. Badania wykazały, że po roku leczenie kontynuowało 78% z nich, a po 3 latach już tylko 65%.

W praktyce nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych przez pacjentów jest trudne do uchwycenia. Odstępstwa od zaleceń mogą dotyczyć epizodycznego pominięcia pojedynczej dawki leku przez zapomnienie, świadomego zaprzestania leczenia, zwiększenie dawki (świadome lub nieświadome). Ponadto mogą być one związane z zażywaniem leku o niewłaściwej porze dnia czy też nieprawidłowym powiązaniu przyjęcia leku z posiłkiem (część leków musi być zażywana w ściśle określonym czasie przed lub po jedzeniu, co wpływa na ich wchłanianie).

Nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych przez pacjentów zostało uznane przez Światową Organizację Zdrowia za jeden z najważniejszych czynników wpływających na brak wyników leczenia.

Medicines will not work if you do not take them.
(Leki nie zadziałają, jeżeli nie będziesz ich przyjmował)
World Health Organization

W terapii chorób nowotworowych, możliwych do zastosowania w warunkach domowych, największą grupę stanowią leki doustne. Wśród nich są leki hormonalne, cytostatyczne oraz duża grupa leków ukierunkowanych molekularnie. Doustne postaci leków wykazują taką samą skuteczność jak ich dożylna forma, poza tym są bardziej preferowane przez chorych z uwagi na większą wygodę ich stosowania. Leczenie doustne pozwala między innymi na uniknięcie wlewów dożylnych, większą aktywność zawodową chorego oraz mniejszą częstość hospitalizacji.

Oprócz leków doustnych samodzielnie stosowanych przez pacjentów, są również leki podskórne jak na przykład Interferon alfa, stosowany w leczeniu raka nerki czy czerniaka. W chorobie nowotworowej często zachodzi konieczność przyjmowania w warunkach domowych leków, które stanowią leczenie wspomagające. Przykładami mogą być podskórnie podawane leki przeciwzakrzepowe, czy też czynniki wzrostu granulocytów.

PRZYCZYNY NIEPRZESTRZEGANIA ZALECEŃ PRZEZ PACJENTÓW

Powody nieprzestrzegana zalecań przez pacjenta mogą być różne, najczęściej są jednak zależne od chorego i jego sytuacji socjalno-ekonomicznej. Wśród nich należy brać pod uwagę:

  • sytuację rodzinną chorego: osoby samotne, pozbawione wsparcia bliskich wykazują niższy stopień przestrzegania zaleceń,
  • niski status socjoekonomiczny pociąga za sobą większy stopień nieprzestrzegania zaleceń, spowodowany dodatkowymi kosztami związanymi z leczeniem np. na dojazd do szpitala, na realizacja recept,
  • tryb życia: osoby, które dużo podróżują, są aktywne zawodowo częściej mają problemy z regularnym zażywaniem leków,
  • osobowość chorego: pacjenci słabo zorganizowani, niedokładni częściej pomijają dawki leków niż chorzy zdyscyplinowani,
  • występowanie dodatkowych chorób, które wiążą się z koniecznością przyjmowania większej ilości leków, co utrudnia regularne ich przyjmowanie,
  • zaburzenia psychiczne takie jak na przykład zespoły depresyjne, które skutkują mniejszym przestrzeganiem zaleceń,
  • niższy poziom inteligencji chorego może utrudnić mu zrozumienie zaleceń, zwłaszcza jeżeli są przekazane w trudnej i mało zrozumiałej formie,
  • zaburzenia pamięci.

Szczególnego podejścia wymagają osoby w wieku podeszłym  ze względu na kumulację wielu czynników utrudniających im przestrzeganie zaleceń. Nasilające się wraz z wiekiem zaburzenia pamięci, brak wsparcia ze strony bliskich, samotność, braki finansowe, choroby współistniejące wymagające stosowania dodatkowego leczenia, to wszystko powoduje, że człowiek starszy może mieć problem ze stosowaniem się do zaleceń terapeutycznych.

Kolejną grupę przyczyn wpływających na przestrzeganie zaleceń stanowią te, które są zależne od specyfiki choroby. W przypadku przewlekłej choroby nowotworowej, niedającej wielu uciążliwych objawów pacjenci bardziej bagatelizują zalecenia terapeutyczne niż pacjenci, u których objawy choroby przeszkadzają w funkcjonowaniu. Długotrwałość terapii przeciwnowotworowa powoduje, że wraz z czasem trwania leczenia zwiększa się odsetek chorych przedwcześnie przerywających przyjmowanie leków oraz nietrzymających się zaleceń. W terminologii angielskiej określa się to jako persistence (wytrwałość) i oznacza stopień realizacji zaleceń terapeutycznych przez dłuższy okres.

Bardzo ważne są również przyczyny zależne od specyfiki leku i jego dawkowania. Doustne leczenie przeciwnowotworowe wiąże się często z występowaniem uciążliwych działań niepożądanych, których pojawienie się może zniechęcić chorego do kontynuowania terapii. Ponadto niekiedy konieczne jest przyjmowanie kilku preparatów, co powoduje, że chory nie przyjmuje ich prawidłowo. Udowodniono, że im większa jest liczba leków, które musi przyjmować pacjent, tym większe prawdopodobieństwo, że będą one przyjmowane nieregularnie.

Częste dawkowanie leku, czy też konieczność przyjmowania go o ściśle określonej porze dnia może być przeszkodą do jego prawidłowego zażywania. Prosty schemat leczenia ułatwia pacjentom regularne przyjmowanie leków oraz minimalizuje ryzyko pomyłek. Jeżeli lek stosowany jest jeden raz na dobę, to zgodność wynosi około 80%, natomiast dwa razy dziennie już tylko około 60%.

Nie można również pominąć przyczyn zależnych od systemu opieki zdrowotnej. Dobrze zorganizowany system opieki wpływa pozytywnie na dostępność personelu medycznego, pozwala na  lepsze warunki odbywania wizyt i dłuższy czas ich trwania. Zbyt mała ilość czasu poświęcona edukacji pacjenta, nieumiejętne wyjaśnienie  konieczności leczenia powodują, że chory nie posiada wiedzy i motywacji, aby móc w pełni przestrzegać zalecań.

Do czynników zależnych od systemu opieki można też zaliczyć sposób dystrybucji leku. Łatwiejszy dostęp do leków przeciwnowotworowych jest w ramach tak zwanych programów lekowych, gdzie produkt leczniczy jest odbierany przez chorego z apteki szpitalnej. Natomiast leczenie wspomagające wymaga często realizacji recept w ogólnodostępnej aptece, która może nie być zaopatrzona w potrzebne pacjentowi leki.

SKUTKI NIEPRZESTRZEGANIA ZALECEŃ

Wśród skutków nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych przez pacjenta możemy zaliczyć efekty związane z nieskutecznością leczenia. Nie stosowanie się do zaleceń prowadzić może do niepomyślnego przebiegu choroby, zwiększenia ryzyka wznowy nowotworu a tym samym do skrócenia czasu przeżycia.

Kolejną konsekwencją jest dezorganizacja leczenia. Nieprawidłowo stosowanie leków wiąże się często z koniecznością dodatkowych konsultacji lekarskich, hospitalizacji oraz niepotrzebnych badań diagnostycznych. Ponadto ponoszone są koszty bardzo drogich leków, które nie są przez chorego stosowane.

Nie respektowanie zaleceń ma też wpływ na badania naukowe. Niewłaściwe wnioski dotyczące skuteczności i toksyczności leczenia dezinformują badaczy i prowadzą do tworzenia niewłaściwych protokołów terapeutycznych.

SPOSOBY OCENY REALIZACJI ZALECEŃ TERAPEUTYCZNYCH

Istnieje kilka metod umożliwiających stwierdzenie czy zlecony lek był przez chorego przyjmowany. Każda z nich ma jednak pewne ograniczenia.

Najbardziej obiektywnym sposobem jest monitorowanie stężenia leku lub jego metabolitów we krwi. Jest to jednak metoda bardzo kosztowna, mająca zastosowanie bardziej w badaniach naukowych niż w codziennej pracy.

W sposób pośredni można ocenić realizację zaleceń korzystając na przykład z systemu MEMS (microelectronic monitoring system), który pozwala monitorować liczbę otwarć pojemnika z lekiem wraz z datą i czasem. Jest to sposób kosztowny i możliwe jest jego oszukanie przez pacjenta np. otwarcie butelki, ale nie zażycie leku.

Umiejętne poprowadzenie rozmowy z pacjentem, może w sposób pośredni pomóc w ocenie przestrzegania zaleceń. W trakcie rozmowy z chorym, zamiast spytać „Czy na pewno brał Pan wszystkie dawki leku?” albo „Czy przyjmuje Pan dawki leku zgodnie z zaleceniem” lepiej sformułować pytanie: „Czy było coś, co przeszkodziło Panu systematycznie zażywać leki?” bądź „Co było najtrudniejsze dla Pana, by sumiennie przestrzegać zaleceń?”. Pomocne mogą być również pytania podchwytliwe, na przykład zapytanie chorego, który powinien stosować lek po jedzeniu: „Czy brał Pan lek zawsze przed posiłkiem”. Ponadto można skorzystać z dzienniczka prowadzonego przez chorego czy kwestionariusza osobowego, które są tanimi i prostymi metodami, obarczonymi jednak dużym ryzykiem błędów.

Niekiedy sygnałem wskazującym na nieprzyjmowanie leku przez pacjenta może być brak spodziewanych działań niepożądanych, takich jak na przykład zmiany skórne, wysypka.

Niezależnie z których metod się korzysta, by ocenić przestrzeganie zaleceń terapeutycznych, ważne jest by w razie stwierdzenia zaniedbań, znaleźć ich przyczyny i próbować je wyeliminować.

Bibliografia:

  1. R. Ziemiński, E. Mess, M. Samardakiewicz, Nieprzestrzeganie przez pacjentów zaleceń związanych z doustną terapią przeciwnowotworową- przyczyny, problemy i wyzwania. Psychoonkologia 2015, 4:146-151. (data dostępu 21.03.2018)
  2. B. Radecka, Przestrzeganie zasad przyjmowania leków doustnych jako warunek powodzenia terapii doustnej. Onkologia w Praktyce Klinicznej 2012, tom 8, nr 2, 52-56. (data dostępu 21.03.2018)
  3. World Health Organization, Adherence to long-term therapies: evidence for action. Genewa 2003.(data dostępu 21.03.2018)
  4. ONS Oral Adherence Toolkit, Oncology Nursing Society, (data dostępu 22.03.2018)

Napisz komentarz

Proszę zostaw swój komentarz
Proszę podaj swoje imię