- Jak powstaje chłonka?
- Patofizjologia obrzęku limfatycznego
- Kto jest narażony na wystąpienie obrzęku limfatycznego
- Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia obrzęku limfatycznego u pacjentów z chorobą nowotworową
- Wpływ obrzęku limfatycznego na życie pacjentów
Obrzęk limfatyczny u pacjentów z chorobą nowotworową może wystąpić jako powikłanie leczenia przeciwnowotworowego lub być wynikiem progresji choroby.
O obrzęku limfatycznym mówimy wówczas gdy bogaty w białko płyn z przestrzeni międzykomórkowej jest odprowadzany przez układ chłonny w zbyt małej ilości w stosunku do ilości, która została wytworzona.
Jak powstaje chłonka?
Układ limfatyczny (chłonny) jest układem otwartym. Za jego początek można uznać ślepo zaczynające się, włosowate naczynia limfatyczne znajdujące się w przestrzeniach międzykomórkowych. To tu, w wyniku przesączania przez tętnicze naczynia włosowate części osocza krwi, powstaje płyn międzykomórkowy. 90% tego płynu powraca do krążenia poprzez włosowate naczynia żylne, pozostałe 10% jest wchłaniana do włosowatych naczyń limfatycznych, stając się chłonką (limfą). Spośród składników płyny międzykomórkowego, do naczyń chłonnych przedostają się białka (fibrynogen, globuliny, leukocyty), dla których układ limfatyczny jest drogą, by powrócić do krążenia krwi.
Naczyniami limfatycznymi chłonka jest transportowana do dużych naczyń żylnych (połączenie następuje w miejscu kątów żylnych prawego i lewego) przepływając po drodze przez węzły chłonne, gdzie dochodzi do reakcji immunologicznych i regulacji zawartości białka.
Naczynia limfatyczne zbierające chłonkę z całego organizmu łączą się ze sobą, tworząc dwa duże naczynia chłonne:
Przewód piersiowy – zbiera chłonkę z kończyn dolnych, lewej kończyny górnej, a także lewej połowy tułowia, twarzy i szyi. Uchodzi do lewego kąta żylnego (miejsce połączenia lewe żyły podobojczykowej i lewe żył szyjnej wewnętrznej).
Przewód limfatyczny prawy – zbiera chłonkę z prawej kończyny górnej, prawej połowy tułowia, prawej połowy twarzy i szyi. Uchodzi do prawego kąta żylnego (miejsce połączenia prawej żyły podobojczykowej i prawej żył szyjnej wewnętrznej).
Ponieważ pomiędzy powyższymi obszarami drenowania istnieje bardzo mało połączeń, można mówić o 2 działach spływu chłonki.
Pozostałe elementy układu limfatycznego to grasica, migdałki i śledziona.
Najważniejszą funkcją układu limfatycznego jest ochrona organizmu przed zakażeniem oraz utrzymanie prawidłowego mikrokrążenia.
Patofizjologia obrzęku limfatycznego
Na skutek uszkodzenia lub zamknięcia poszczególnych struktur tworzących układ chłonny (naczyń chłonnych włosowatych, naczyń chłonnych, zatok węzłów chłonnych, przewodu limfatycznego prawego, przewodu piersiowego), dochodzi do upośledzenia usuwania płynu międzykomórkowego. Doprowadza to do zalegania płynu oraz białek (albumin), które nie są odprowadzane do naczyń chłonnych.
Zwiększenie ilości albumin w przestrzeni międzykomórkowej przyczynia się do włóknienia tkanek objętych obrzękiem, co z kolei prowadzi do dodatkowego upośledzenia czynności układu limfatycznego.
Zaburzenie pracy układu limfatycznego przyczynia się do zatrzymania recyrkulacji limfocytów, co skutkuje upośledzeniem miejscowej odporności i prowadzić może do rozwoju poważnego stanu zapalnego w obrębie zajętej kończyny.
Pojawiające się stany zapalne, głównie infekcje bakteryjne, stają się kolejnym czynnikiem pogłębiającym włóknienie naczyń chłonnych i węzłów, a tym samym prowadzi do dalszego zaawansowania choroby.
Obrzęk limfatyczny najczęściej jest umiejscowiony w obrębie kończyn górnych lub dolnych, lokalizacja taka ułatwia wdrożenie terapii. Może jednak też pojawić się w innych częściach ciała jak np. głowa czy narządy płciowe, gdzie zastosowanie terapii jest znaczne trudniejsze.
Rodzaje obrzęku limfatycznego:
- Pierwotny – ten rodzaj obrzęku związany jest z wrodzonymi, anatomicznymi anomaliami układu chłonnego. Występuje rzadko i nie ma związku z chorobą nowotworową.
- Wtórny – obrzęk limfatyczny u pacjentów z chorobą nowotworową, występuje jako wynik uszkodzenia naczyń chłonnych po operacji, radioterapii, lub na skutek progresji choroby nowotworowej.
Obrzęki limfatyczne wtórne rozpoczynają się od proksymalnej części (bliższej tułowiu), a następnie lokalizują się na dystalnej (końcowej) części kończyny.
Kto jest narażony na wystąpienie obrzęku limfatycznego?
Obrzęk limfatyczny u pacjentów z chorobą nowotworową może pojawić się przy różnych rodzajach nowotworów złośliwych, jeżeli w trakcie terapii lub rozrostu guza dojdzie do uszkodzenia układu chłonnego.
Najczęściej dotyczy on chorych z następującymi rozpoznaniami:
- nowotwór złośliwy gruczołu piersiowego,
- nowotwory układu moczowego,
- rak prostaty,
- czerniak,
- chłoniak,
- nowotwory ginekologiczne (np. rak warg sromowych, rak jajnika).
Obrzęk limfatyczny u pacjentów z nowotworem piersi dotyczy kończyny górnej, po stronie operowanej. Może pojawić się u ok 20% kobiet, które miały wykonaną mastektomię z usunięciem węzłów chłonnych pachowych.
Obrzęk kończyny dolnej zazwyczaj towarzyszy nowotworom układu moczowego, rakowi prostaty, czerniakowi, chłoniakom, nowotworom ginekologicznym.
Pierwsze objawy obrzęku limfatycznego mogą pojawić się już kilka dni po operacji, podczas której nastąpiło usunięcie węzłów chłonnych. Czasami zdarza się wystąpienie obrzęku po kilku, a nawet kilkudziesięciu latach od zakończenia terapii.
Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia obrzęku limfatycznego u pacjentów z chorobą nowotworową
Na zwiększenie prawdopodobieństwa wystąpienia obrzęku limfatycznego mają wpływ między innymi następujące czynniki:
- Ilość usuniętych węzłów chłonnych w trakcie zabiegu operacyjnego. Większa ilość usuniętych węzłów powoduje większe ryzyko obrzęku. Na przykład usunięcie 10 i więcej węzłów chłonnych w trakcie mastektomii wiąże się z większym prawdopodobieństwem wystąpienia obrzęku niż usunięcie tylko węzła wartownika, w trakcie zabiegu oszczędzającego.
- Przebyta radioterapia. Naświetlanie w okolicy pachy, pachwiny, miednicy, dołu nadobojczykowego może doprowadzić do popromiennego zwłóknienia tkanek i do utraty elastyczności naczyń chłonnych.
- Otyłość. U osób otyłych prawdopodobieństwo obrzęku limfatycznego jest większe niż u osób z prawidłową masą ciała. Znaczenie ma zwłaszcza otyłość występująca przed zabiegiem operacyjnym. W grupie osób z BMI 30 i więcej obrzęk limfatyczny występuje 3 razy częściej.
- Guz powodujący utrudniony przepływ chłonki w naczyniach limfatycznych. Rozrastająca się masa guza nowotworowego, zlokalizowanego np. w miednicy czy jamie brzusznej może spowodować kompresję naczyń limfatycznych, przewodu piersiowego czy zbiornika mleczu.
Wpływ obrzęku limfatycznego na życie pacjentów
Długotrwały obrzęk limfatyczny wpływa na obniżenie jakość życia pacjentów z chorobą nowotworową w trakcie leczenia przeciwnowotworowego i po jego zakończeniu.
- Duży obrzęk limfatyczny kończyny górnej lub dolnej powoduje ograniczenia zakresu ruchów w stawach. Słaba i niefunkcjonująca prawidłowo kończyna przyczynia się do trudności w wykonywaniu podstawowych czynności takich jak np. założenie butów, czesanie włosów, przygotowywanie posiłków, przemieszczanie się.
- Zmiany wyglądu kończyny oraz narastająca niepełnosprawność, spowodować mogą spadek poczucia własnej wartości, obniżenie nastroju, a nawet depresję.
- Niemożność poruszania się, brak akceptacji własnego wyglądu przyczynić się mogą do izolacji społecznej i zawodowej chorego.
- Pojawiające się infekcje bakteryjne powodują nawracające stany zapalne skóry i tkanki podskórnej, stając się kolejnym źródłem cierpienia dla chorego.
- Nieleczony obrzęk limfatyczny może przyczynić się do powstania groźnych następstw, takich jak na przykład rozwój naczyniakomięsaka limfatycznego czy raka naskórkowego.
Bibliografia:
- Lymphedema (PDQ®) – Health Professional Version – National Cancer Institute (data dostępu 03.03.2018).
- R. Piotrowicz, M. Ciecierski, A. Jawień, Obrzęki limfatyczne-patomechanizm i diagnostyka, Przewodnik Lekarza 2000, 7, 70-72.
- J. Łuczak, J. Kozikowska, Obrzęk limfatyczny – patomechanizm, podział, zasady leczenia, Przewodnik Lekarza, vol.4, 5/2001, 48-54.
- A. Spannbauer, Dziesięć uwag praktycznych w związku z leczeniem obrzęków limfatycznych kończyn dolnych, Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2007; 2: 87–90.
- M. Naglak, Terapia obrzęku limfatycznego w zaawansowanej chorobie nowotworowej, (W) H. Batura-Gabryel, S. Grodecka-Gazdecka, R. Ramlau, J. Łuczak (red.) Praktyczny przewodnik po diagnostyce i terapii chorób nowotworowych, Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, Poznań 2017.
- R. Hawro, B. Hawro, I. Uchmanowicz, D. Krzyżanowski, Obrzęk limfatyczny jako następstwa leczenia choroby nowotworowej-aspekty rehabilitacyjno-pielęgnacyjne. Polska Medycyna Rodzinna 2004, 6, Suplement 1: 77-84 (data dostępu 6.03.2018).
