Postępowanie terapeutyczne u chorych z obrzękiem limfatycznym

462
Postępowanie terapeutyczne u chorych z obrzękiem limfatycznym
  1. Leczenie zachowawcze
  2. Leczenie farmakologiczne
  3. Leczenie chirurgiczne
  4. Edukacja pacjenta z obrzękiem limfatycznym
  5. Postępowanie u chorych z obrzękiem limfatycznym, leczonych paliatywnie

Postępowanie terapeutyczne u chorych z obrzękiem limfatycznym powinno być wdrożone od pierwszych objawów tego schorzenia, ze względu na bardzo trudne leczenie zaawansowanej postaci obrzęku oraz powikłań mu towarzyszących. Obrzęk może pojawić się jeszcze w trakcie leczenia przeciwnowotworowego lub po jego zakończeniu (nawet w okresie kilku lat po terapii).

Postępowanie terapeutyczne ma na celu zmniejszenie obrzęku oraz powikłań mu towarzyszących, osiągnięcie jak największej aktywności dnia codziennego, przezwyciężenie problemów psychologicznych a w konsekwencji poprawę jakości życia chorego.

Niezmiernie ważnym czynnikiem uzyskania korzystnego wyniku jest leczenie prowadzone przez zespół składający się z lekarza, fizjoterapeuty, pielęgniarki i psychologa. Ze względu na długotrwałość terapii, konieczny jest również aktywny udział pacjenta w procesie leczenia. Chory powinien zostać poinformowany o przewlekłym charakterze tego schorzenia oraz o zasadach postępowania w życiu codziennym.

Postępowanie terapeutyczne u chorych z obrzękiem limfatycznym to przede wszystkim leczenie zachowawcze, w rzadkich wypadkach możliwe jest leczenie chirurgiczne, natomiast leczenie farmakologiczne jest bardzo mało skuteczne w leczeniu obrzęku limfatycznego.

1. Leczenie zachowawcze

Najważniejszą rolę w leczeniu obrzęku limfatycznego odgrywa fizjoterapia.

Podstawową metodą leczenia obrzęku limfatycznego jest tak zwana kompleksowa terapia udrażniająca (CDT, complex decongestive therapy). Jest to najbardziej skuteczny sposób postępowania, który pozwala  na redukcję około 50% obrzęku.

Przed wdrożeniem kompleksowej terapii udrażniającej należy wykluczyć istnienie wszelkich przeciwwskazań. Do bezwzględnych przeciwwskazań zaliczana się: niewyrównana niewydolność serca, zakrzepicę żył głębokich (duże ryzyko zatorowości płucnej) i zapalenie tkanki podskórnej. Przeciwwskazaniami względnymi są między innymi choroba zakrzepowo-zatorowa po ustąpieniu ostrej fazy, cukrzyca, upośledzenie krążenia obwodowego, reumatoidalne zapalenie stawów.

Kompleksowa terapia udrażniająca składa się z dwóch faz:

Faza I (intensywna), której celem jest maksymalne zmniejszenie obrzęku. Codziennie, przez okres 4 tygodni, stosuje się następujące rodzaje zabiegów:

  • Manualny drenaż limfatyczny (MLD, manual lymphatic drainage), którego celem jest pobudzenie aktywności naczyń limfatycznych, opróżnienie dróg chłonnych i odprowadzenie przez nie zalegającej chłonki. Manualny drenaż limfatyczny składa się z następujących po sobie delikatnych i powolnych ruchów okrężnych, obrotowych, pompujących i czerpiących.
  • Kompresoterapia w postaci bandażowania wielowarstwowego, która może być wykonywane tylko przez osoby przeszkolone w tym zakresie. Nieprawidłowe wykonanie tego zabiegu lub zastosowanie nieodpowiednich materiałów może  być szkodliwe dla chorego. Bandażowanie polega na zakładaniu w określonej kolejności poszczególnych warstw:
    • Warstwa I jest zakładana na umytą i osuszoną skórę. Polega na umieszczeniu na kończynie specjalnych, bawełnianych rękawów lub pończoch. Ponadto należy zabandażować dłoń lub stopę wąskim bandażem podtrzymującym, w taki sposób by każdy palec był osobno owinięty.
    • Warstwa II składa się z miękkich bandaży z waty. Pełnią one funkcję ochronną i dodatkowo mogą pochłaniać limfotok. Warstwa ta może być wzbogacona o specjalne elementy z gąbki poliuretanowej umieszczane w okolicy kostek, grzbiet dłoni lub stopy, zagłębienia między fałdami skóry.
    • Warstwę III tworzą bandaże o niskim stopniu rozciągliwości.

Poszczególne warstwy powinny być mocowane przy użyciu plastrów. Jeżeli opatrunek jest dobrze tolerowany przez chorego, powinien być pozostawiony na kończynie przez 24 godziny.

  • Ćwiczenia poprawiające odpływ chłonki, które są to odpowiednio dobrane ćwiczenia i o niskim stopniu intensywności. Nie mogą powodować przekrwienia mięśni, ponieważ powodować to może zwiększenie obrzęku. Wśród ćwiczeń poprawiających odpływ chłonki są także ćwiczenia oddechowe torem przeponowym, które poprawiają wydolność oddechową oraz pozwalają na przemieszczenie chłonki w kierunku jej ujścia do naczyń żylnych.
  • Pielęgnację skóry, zapewniająca ochronę przed wpływem szkodliwych czynników (infekcje grzybicze, bakteryjne). Zalecane jest używanie mydeł o kwaśnym pH, dokładne osuszanie skóry (zwłaszcza między palcami), nawilżanie antyalergicznym balsamem. Ważna jest również prawidłowa technika obcinania paznokci, unikanie zranień, uważne wycinanie skórek (najlepiej zaniechanie wycinania). Wskazane jest noszenie rękawic w trakcie prac domowych takich jak: zmywanie naczyń, praca w ogrodzie. Jeżeli dojdzie do skaleczenia, miejsce to odkazić i obserwować w kierunku procesu zapalnego.

Faza II (podtrzymująca), której celem jest utrzymanie efektów uzyskanych w czasie pierwszej fazy. Ze względu na przewlekły charakter obrzęku limfatycznego zabiegi z tej fazy stosuje się zazwyczaj przez całe życie. Zaliczamy tu:

  • Automasaż, który jest uproszczoną formą manualnego drenażu limfatycznego, możliwą do wykonania przez pacjenta lub jego rodzinę w warunkach domowych.
  • Kompresja przy użyciu elastycznych materiałów uciskowych w formie rękawów lub pończochktóra zastępuje, stosowane w fazie pierwszej, bandażowanie wielowarstwowe. Specjalne rękawy lub pończochy są dobierane indywidualnie, na podstawie pomiarów dokonanych przez wykwalifikowaną i przeszkoloną osobę. Zaleca się noszenie pończoch czy rękawów uciskowych przez cały dzień, natomiast zdejmowanie ich na noc. W trakcie podróży samolotem zalecane jest noszenie produktów uciskowych przez cały czas, ponieważ zmiany ciśnienia w kabinie mogą prowadzić do zaostrzenia obrzęku limfatycznego.
  • Ćwiczenia poprawiające odpływ chłonki, zalecenia podobne jak w fazie pierwszej,
  • Pielęgnacja skóry powinna być nadal prowadzona według zaleceń z fazy pierwszej. 

Kompresja pneumatyczna (masaż pneumatyczny): Stanowi uzupełniający element terapii przeciwobrzękowej, wykonywany po masażu manualnym. Celem jest szybkie usunięcie chłonki z kończyny. Wykorzystuje się tu specjalnie skonstruowany rękaw pneumatyczny, który wytwarza zmienne ciśnienie w formie cyklicznych faz kompresji i dekompresji.

2. Leczenie farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne w obrzęku limfatycznym jest bardzo trudne ze względu na brak leków, które skutecznie pozwoliłyby na zmniejszenie obrzęku.

Leki diuretyczne są mało skuteczne w leczeniu obrzęków limfatycznych,  ponieważ prowadzą do wydalenia wody, a nie usuwają białka z tkanek. Po ich podaniu obrzęk może się zmniejszyć, ale zalegające albuminy prowadza do jego szybkiego powrotu. Ponadto albuminy nasilają niekorzystny proces włóknienia tkanek.

W przypadku, kiedy obrzękowi towarzyszy infekcja tkanek, której częstą przyczyną są paciorkowce, wskazane jest stosowanie antybiotykoterapii.

3. Leczenie chirurgiczne

Zabiegi operacyjne są bardzo rzadko wykonywane u chorych z obrzękiem limfatycznym związanym z chorobą nowotworową. Polegają one na resekcji skóry oraz tkanki podskórnej lub też na odbarczeniu naczyń chłonnych przez np. zespolenia limfatyczno-żylne.

4. Edukacja pacjenta z obrzękiem limfatycznym

Zalecenia dotyczące zasad postępowania w życiu codziennym są podobne do tych, które są rekomendowane w profilaktyce obrzęku limfatycznego.

Podejmowane przez chorego działania obejmują przede wszystkim unikanie czynników, które mogą nasilać już istniejący obrzęk. Ważna jest również prawidłowa pielęgnacja i ochrona skóry. Ponadto każdy pacjent w trakcie kompleksowej terapii udrażniającej musi być przeszkolony w zakresie techniki wykonywania automasażu i ćwiczeń usprawniających odpływ chłonki.

5. Postępowanie u chorych z obrzękiem limfatycznym, leczonych paliatywnie

Celem terapii przeciwobrzękowej u pacjentów w paliatywnym okresie choroby, jest poprawa jakości życia. Dobór zabiegów powinien być indywidualny i uwzględniać aktualny stan zdrowia chorego i jego zakres aktywności.

Często zachodzi konieczność modyfikacji zabiegów np. bandażowanie z mniejszą siłą kompresji, na okres krótszy niż 24 godziny, rezygnacja z drenażu limfatycznego, ułożenie obrzękniętej kończyny górnej pod kątem mniejszym niż 30 stopni.

Pamiętać należy, że kompresjoterapia powoduję obciążenie serca oraz nerek, które to narządy muszą poradzić sobie ze zwiększoną objętością płynu przesuniętego z obszaru obrzęku. Należy zwrócić szczególną uwagę na ilość wydalanego moczu, ciśnienie tętnicze krwi oraz tętno. Jeżeli organizm jest wydolny i radzi sobie z dodatkowym obciążeniem, to wówczas pacjent może wydalać większą ilość moczu. W przypadku wzrostu ciśnienia tętniczego krwi, tachykardii, duszności, pogorszenia samopoczucia i stanu ogólnego pacjenta, wzrostu wodobrzusza, należy natychmiast przerwać terapię i zdjąć bandaże.

Bibliografia:

  1. Lymphedema (PDQ®)- Health Professional Version- National Cancer Institute,  (data dostępu 03.03.2018)
  2. R. Piotrowicz, M. Ciecierski, A. Jawień, Obrzęki limfatyczne- leczenie, Przewodnik Lekarza vol.3 7/2000
  3. J. Łuczak, J. Kozikowska, Obrzęk limfatyczny- patomechanizm, podział, zasady leczenia, Przewodnik Lekarza, vol.4, 5/2001, 48-54
  4. R. Hawro, B. Hawro, I. Uchmanowicz, D. Krzyżanowski, Obrzęk limfatyczny jako następstwa leczenia choroby nowotworowej-aspekty rehabilitacyjno-pielęgnacyjne. Polska Medycyna Rodzinna 2004, 6, Suplement 1: 77-84 (data dostępu 6.03.2018)
  5. A. Spannbauer, Dziesięć uwag praktycznych w związku z leczeniem obrzęków limfatycznych kończyn dolnych, Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2007; 2: 87–90
  6. M. Naglak, Terapia obrzęku limfatycznego w zaawansowanej chorobie nowotworowej, (W) H. Batura-Gabryel, S. Grodecka-Gazdecka, R. Ramlau, J. Łuczak (red.) Praktyczny przewodnik po diagnostyce i terapii chorób nowotworowych, Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, Poznań 2017
  7. A. Pyszora, Kompleksowa fizjoterapia pacjentów z obrzękiem limfatycznym, Medycyna Paliatywna w Praktyce 2010, 4, 1: 23–29 (data dostępu 07.03.2018)
  8. M.Woźniewski, Rehabilitacja chorych na nowotwory, (W) M. Krzakowski, K. Warzocha (red.) Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych — 2013 r. Via Medica, Gdańsk 2013. (data dostępu 08.03.2018)
  9. Compression Garments When Flying. Oncology Nursing Society (dostęp: 21.03.2018)

Napisz komentarz

Proszę zostaw swój komentarz
Proszę podaj swoje imię