Profilaktyka obrzęku limfatycznego u pacjentów z chorobą nowotworową

Profilaktyka obrzęku limfatycznego u pacjentów z chorobą nowotworową dotyczy tych chorych, u których w przebiegu leczenia przeciwnowotworowego zwiększa się prawdopodobieństwo wystąpienia nieprawidłowej pracy układu limfatycznego. Główną grupą chorych, u której konieczne jest wdrożenie profilaktyki obrzęku limfatycznego, stanowią osoby po operacjach gruczołu piersiowego połączonych z usunięciem węzłów chłonnych.

Najważniejszym elementem profilaktyki przeciwobrzękowej jest edukacja pacjenta. Powinna ona objąć zagadnienia związane z zasadami postępowania w życiu codziennym oraz naukę rozpoznawania wczesnych symptomów narastającego obrzęku limfatycznego. Podjęcie leczenia w jak najwcześniejszym stopniu zaawansowania klinicznego choroby pozwala na osiągnięcie lepszych wyników terapii.

Zarówno profilaktyka obrzęku, jak i postępowanie w trakcie jego wystąpienia powinny obejmować działania zapewniające odpowiedni odpływ chłonki oraz utrzymanie kontroli nad jej wytwarzaniem.

Zasady postępowania w życiu codziennym

1. Unikanie sytuacji, w których dochodzi do naruszenia ciągłości skóry kończyny zagrożonej obrzękiem limfatycznym:
   • nie należy wykonywać iniekcji po stronie operowanej. Dotyczy to zarówno pobierania krwi, zakładania wenflonu, podawania wlewów kroplowych, jak i wykonywania zastrzyków podskórnych i domięśniowych oraz akupunktury,
   • unikać urazów, które mogą być źródłem zakażenia. W przypadku kończyny dolnej to np. niechodzenie boso poza domem, noszenie wygodnego obuwia, które nie powoduje otarć,
   • unikać ukąszenia owadów, zadrapania przez zwierzęta.
2. Nie wystawiać kończyny na działanie zbyt podwyższonej lub obniżonej temperatury otoczenia:
   • unikanie sauny, zbyt gorących kąpieli, nasłonecznionych, gorących miejsc, maści rozgrzewających,
   • ostrożne obchodzenie się z żelazkiem, piekarnikiem,
   • nie przebywać zbyt blisko bezpośredniego źródła ciepła (ognisko, kominek)
   • wystrzegać się odmrożeń, zbiegów krioterapii.
3. Unikanie sytuacji, w których wywierany jest ucisk na naczynia chłonne oraz przeciążenie zagrożonej obrzękiem kończyny:
   • nie dokonywać pomiarów ciśnienia tętniczego krwi po stronie zagrożonej obrzękiem,
   • unikać spania na boku po stronie operowanej,
   • nie nosić ciasnych bransoletek, zegarków,
   • unikać ubrań z uciskającymi mankietami (zalecane jest noszenie ubrań luźnych, wykonanych z naturalnych materiałów),
   • nie nosić zbyt mocno zaciśniętego paska od spodni,
   • nie nosić torebki, plecaka po stronie operowanej,
   • nie nosić ciężkich siatek,
   • unikać gwałtownych szarpnięć np. przez psa na smyczy, w trakcie trzymania uchwytów w środkach komunikacji,
   • unikać wykonywania czynności w sposób jednostajny i długotrwały. Zalecane jest robienie przerw w trakcie takich czynności jak: prasowanie, jazda na rowerze, długotrwała jazda samochodem.

Pozycjonowanie kończyny

Polega ono na utrzymywaniu kończyny zagrożonej obrzękiem tak często, jak to możliwe, powyżej poziomu serca.

U kobiet po mastektomii, odpowiednie, wysokie ułożenie kończyny po stronie operowanej rozpoczyna się już bezpośrednio po zabiegu i musi być stosowane przez pacjentkę przez resztę życia. Kończynę układa się na specjalnym trójkątnym klinie, pod kątem 30 stopni. Elewacja kończyny zalecana jest w trakcie odpoczynku i snu.

Jeżeli zagrożona obrzękiem jest kończyna dolna, przeciwwskazane jest siedzenie ze skrzyżowanymi nogami. Ponadto należy pamiętać, że zarówno długotrwałe stanie, jak i siedzenie z opuszczonymi nogami nie ułatwiają odpływu chłonki z kończyny dolnej.

Automasaż

Automasaż powinien być wykonywany przez pacjentki po mastektomii dwa razy w ciągu dnia przez około 10 minut. Należy pamiętać, że wykonywane podczas masażu ruchy nie mogą sprawiać bólu. W przypadku kiedy doszłoby do wystąpienia takich zmian jak zaczerwienienie, zasinienie kończyny, pojawienie się zmian skórnych, nie należy wykonywać automasażu i niezwłocznie skontaktować się z lekarzem.

Szczegółową technikę wykonywania automasażu można znaleźć w opracowanych przez fizjoterapeutów poradnikach, zarówno tych wydanych w wersji pisemnej, jak i w formie filmów instruktażowych.

Należy pamiętać, że masaż klasyczny nie jest zalecany, ponieważ zwiększa przepływ krwi w tkankach, co prowadzi do zwiększenia ilości płynu limfatycznego.

Ćwiczenia usprawniające

U chorych zagrożonych wystąpieniem obrzęku limfatycznego zaleca się unikanie wzmożonego wysiłku fizycznego (podnoszenie ciężarów, kulturystyka), ponieważ może to spowodować uszkodzenie naczyń limfatycznych. Wskazane jest natomiast wykonywanie ćwiczeń o minimalnym do umiarkowanego natężeniu, dostosowanym do indywidualnych możliwości pacjenta. W trakcie ćwiczeń chory nie powinien odczuwać bólu i objawów zmęczenia kończyny. Ćwiczenia powinny być rozpoczęte od bardzo niskiej intensywności i powoli, stopniowo intensyfikowane.

Wśród zalecanych form aktywności fizycznej u osób zagrożonych, jak i tych dotkniętych obrzękiem chłonnym są między innymi: spacery, pływanie, tai chi, joga, rekreacyjna jazda na rowerze, biegi, nordic walking. Nie zalecanymi dyscyplinami są natomiast te, które wiążą się z dużym przeciążeniem organizmu oraz ryzykiem urazów np. tenis, wspinaczka górska, jazda na nartach, piłka nożna, wioślarstwo.

Higiena skóry i paznokci

Skóra stanowi barierę mechaniczną i chemiczną przed wpływem szkodliwych czynników. Dzięki kwaśnemu pH stanowi ochronę między innymi przed infekcjami grzybiczymi, natomiast integralność skóry zapewnia barierę przed infekcjami bakteryjnymi. W przypadku zadrapań, otarć, odparzeń, ukąszeń owadów lub zwierząt skórę należy odkazić i obserwować w kierunku ewentualnego procesu zapalnego. Alarmujące objawy to między innymi: zaczerwienienie, nadmierne ucieplenie, powiększenie obrzęku, pojawienie się czerwonych pęcherzyków, grudek.

Zalecenia dotyczące prawidłowej higieny skóry i paznokci to między innymi:

• używanie mydła o kwaśnym pH,
• dokładne osuszanie skóry, zwłaszcza przestrzeni między palcami,
• nawilżanie skóry specjalnymi balsamami hipoalergicznymi,
• prawidłowa technika obcinania paznokci, unikanie zranień, uważne wycinanie skórek (najlepiej zaniechanie ich wycinania). W przypadku kończyn dolnych należy paznokcie obcinać na prosto, aby zapobiec ich wrastaniu. W przypadku tendencji do wrastania paznokci można skorzystać z wizyty u profesjonalnego podologa.
• w celu ochrony skóry kończyny górnej zalecane jest  noszenie rękawic w trakcie prac domowych takich jak: zmywanie naczyń, praca w ogrodzie.
• w celu ochrony skóry kończyny dolnej można nosić bawełniane, bezuciskowe skarpety.

Bibliografia:

1. M. Kowalewska, Opieka nad chorymi z rakiem piersi, (W) E. Walewska (red. naukowa) Podstawy Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2012.
2. M. Łuczyk, Z. Szadowska-Szlachetka, Standard opieki pielęgniarskiej nad pacjentką leczoną chirurgicznie z powodu raka piersi, (W) M. Łuczyk, Z. Szadowska-Szlachetka, B. Ślusarska (red. naukowa) Standardy i procedury w pielęgniarstwie onkologicznym, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2017.
3. Lymphedema (PDQ®)- Health Professional Version- National Cancer Institute, (data dostępu 03.03.2018)
4. J. Łuczak, J. Kozikowska, Obrzęk limfatyczny – patomechanizm, podział, zasady leczenia, Przewodnik Lekarza, vol.4, 5/2001, 48-54.
5. M.Woźniewski, Rehabilitacja chorych na nowotwory, (W) M. Krzakowski, K. Warzocha (red.) Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych, Via Medica, Gdańsk 2013. (data dostępu 08.03.2018)